Disturbi del comportamento alimentare

La caratteristica essenziale che accomuna tutti coloro che soffrono di disturbi alimentari è la presenza di una alterata percezione del peso e della propria immagine corporea che determina una eccessiva importanza data al peso, alle forme corporee e all’alimentazione. Questo rende comprensibili la maggior parte dei comportamenti disfunzionali agiti: il vomito auto-indotto, l’uso improprio di lassativi o di diuretici, la preoccupazione nei confronti del mangiare e l’estrema sensibilità alle modificazioni del peso e della forma corporea.

I DCA (disturbi del comportamento alimentare) colpiscono soprattutto gli adolescenti: l’età di insorgenza va dai 12 ai 25 anni, con un picco intorno ai 14 anni e ai 17 anni. Negli ultimi anni si sono notati sempre più casi ad insorgenza precoce (bambini) o tardiva (adulti). I disturbi alimentari riguardano soprattutto le persone di sesso femminile (in un rapporto di circa 9 a 1) anche se sembrano in aumento i casi nel sesso maschile.

A livello diagnostico vengono distinte tre categorie principali di disturbi dell’alimentazione:
anoressia nervosa;
bulimia nervosa;
disturbo da alimentazione incontrollata o Binge Eating Disorder (BED)

Anoressia nervosa

L’ anoressia nervosa è un disturbo dell’alimentazione caratterizzato dai seguenti aspetti:
1. rilevante perdita di peso: chi soffre di anoressia nervosa presenta meno del 15% del peso considerato normale per età, sesso e altezza.
2. intensa paura di ingrassare anche quando si è sottopeso;
3. alterazione nella percezione e nella valutazione del peso, della taglia e delle forme corporee, infatti il soggetto di solito percepisce in maniera distorta il proprio corpo o parti di esso.

La riduzione del peso viene valutata attraverso l’indice di massa corporea (IMC) o body mass index (BMI), che si calcola dividendo il peso (in chilogrammi) per il quadrato dell’altezza (in metri); in un soggetto normopeso il BMI è compreso tra 18.5-24.8 Kg/m2, mentre in una persona sottopeso scende al di sotto di 18.5 Kg/m2.

L’anoressia nervosa è caratterizzata da una sostenuta e determinata ricerca di magrezza e di perdita di peso, vissuta come un successo e non come un problema anche quando raggiunge livelli pericolosi per la salute.
L’esordio avviene quasi sempre dopo una dieta intrapresa con lo scopo di perdere qualche chilo di troppo. Nelle fasi iniziali, la persona prova una sensazione di euforia per il raggiungimento dell’obiettivo del dimagramento ma, col progredire del calo di peso, arriva a perdere il controllo sulla propria alimentazione; di conseguenza, il dimagramento prosegue con bassa possibilità di arrestarlo volontariamente. La perdita di peso è vista come una conquista e un segno di straordinaria autodisciplina, mentre l’aumento di peso è visto come una mancanza di autocontrollo.

Nonostante sia sottopeso, la persona continua a percepire come “troppo grasse” alcune parti del proprio corpo, in genere l’addome, le cosce e i glutei. Per questo motivo, seguita a mettere in atto una serie di comportamenti finalizzati alla riduzione del peso e delle forme corporee, come ad esempio: digiuni prolungati, vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi o enteroclismi o diuretici, riduzione del numero dei pasti al giorno e attività fisica eccessiva.
Inoltre, spesso vengono messi in atto ulteriori comportamenti di controllo come pesarsi di continuo, controllare le proprie forme allo specchio, misurare alcune parti del corpo (body check). A volte però, è possibile che avvenga l’esatto contrario: a causa delle emozioni negative esperite nel focalizzare l’attenzione sulle forme del proprio corpo (es. disgusto verso se stessi) possono attivarsi condotte di evitamento del controllo del proprio peso o della propria immagine corporea (ad esempio, evitare di passare davanti allo specchio, di pesarsi e di guardarsi nel riflesso delle vetrine). Con il passare del tempo, in seguito alla denutrizione, si può strutturare una vera e propria ossessione per il cibo.I soggetti con anoressia nervosa possono pensare al cibo quasi tutto il giorno, non è raro infatti trovare ragazze con anoressia nervosa che amano cucinare per i familiari, parlare continuamente di cose da mangiare o leggere libri sulla composizione degli alimenti; inoltre, si possono sviluppare veri e propri rituali stereotipati inerenti il cibo, come contare le calorie, mangiare lentamente e sminuzzare il cibo prima di ingerirlo.

Le ragazze che soffrono di questo disturbo, inoltre, presentano generalmente un elevato isolamento sociale, in quanto tendono ad evitare qualsiasi situazione in cui debbano mangiare davanti ad altre persone (es. cene con amici, feste); al contrario, sembrano essere molto interessate allo studio e, naturalmente, all’attività fisica. I livelli di autostima sono fortemente influenzati dalla forma fisica e dal peso corporeo. La perdita di peso viene considerata un segno del proprio valore personale e della propria forza, mentre l’aumento di peso viene percepito come un’inaccettabile perdita delle capacità di controllo e la dimostrazione tangibile della propria inadeguatezza.Compaiono spesso sintomi depressivi, quali tristezza, disperazione, senso di colpa e irritabilità.
Si possono distinguere due forme di anoressia nervosa: l’anoressia restrittiva, in cui sono presenti digiuno e una intensa attività fisica, e l’anoressia con bulimia, in cui sono presenti delle abbuffate (episodi in cui si mangia con la sensazione di avere perso il controllo sul cibo); le crisi bulimiche generalmente si presentano dopo un primo periodo di forte restrizione alimentare. Le abbuffate sono associate a sensi di colpa e vergogna e sono spesso seguite dal bisogno compulsivo di adottare meccanismi di compenso che permettano di arginare gli effetti sul peso (es. abuso di lassativi e diuretici, vomito auto-indotto, attività fisica intensiva).

L’anoressia nervosa danneggia in modo significativo sia la salute fisica che il funzionamento psicologico e sociale della persona che ne soffre.
La perdita di peso è quasi sempre accompagnata da problemi fisici derivanti dall’inadeguata nutrizione.
Le complicazioni mediche riguardano principalmente alterazioni nelle funzioni endocrine, cardiovascolari, gastrointestinali ed ematologiche. Nello specifico, possono essere presenti: demineralizzazione ossea con osteopenia ed osteoporosi (che aumentano il rischio di fratture), alterazioni cutanee, disturbi gastrointestinali, danni muscolari, letargia o eccesso di energia, ipotermia e ipotensione. Nei casi più gravi può subentrare la morte per problemi nella funzionalità cardiaca. La maggior parte delle complicazioni mediche, tuttavia, ad eccezione della ridotta densità ossea, scompaiono una volta normalizzato il peso e dopo aver acquisito un corretto comportamento alimentare.Sebbene alcuni soggetti anoressici possano rendersi conto della propria magrezza, tipicamente negano le gravi conseguenze sul piano della salute fisica del loro stato. Molti segni e sintomi dell’anoressia sono connessi all’estrema malnutrizione. Oltre all’assenza di mestruazioni (amenorrea), possono lamentare:

stipsi
dolori addominali
intolleranza al freddo
letargia o eccesso di energia
marcata ipotensione
ipotermia
secchezza della cute
lanugo (una fine e soffice peluria) sul tronco
bradicardia (una frequenza cardiaca più bassa)

Da un punto di vista psicologico, la presenza di un disturbo alimentare ha spesso effetti negativi sull’umore (tristezza, depressione e sensi di colpa), con conseguenze nei diversi ambiti di vita. Di solito è presente un calo del desiderio sessuale che può influenzare i legami affettivi. In molti casi, inoltre, le persone possono presentare dei problemi nel coltivare dei rapporti di amicizia poiché sono solite evitare le situazioni sociali, soprattutto se queste comportano stare a tavola con gli altri. Si possono presentare anche problemi sul lavoro e a scuola, a causa della difficoltà di concentrazione, e in molti casi liti in famiglia.

Non è possibile identificare un solo fattore responsabile dell’insorgenza di un problema alimentare, piuttosto è necessario considerare un insieme di fattori fisici, ambientali e di personalità.
I fattori di rischio sono gli stessi per tutti i disturbi del comportamento alimentare:

la presenza di un membro della famiglia a dieta per un qualsiasi motivo;
critiche di familiari su alimentazione, peso o le forme corporee;
episodi di vita in cui si è stati presi in giro sull’alimentazione, il peso o le forme corporee;
obesità dei genitori;
obesità personale nell’infanzia;
frequentazione di ambienti che enfatizzano la magrezza (es. danza, moda, sport);
disturbi dell’alimentazione in famiglia.

Esistono, inoltre, delle caratteristiche specifiche di personalità che si riscontrano nei pazienti affetti da disturbo dell’alimentazione. Queste aspetti di personalità vengono considerati come fattori di vulnerabilità individuale, ovvero fanno sì che coloro che ne sono portatori siano più esposti di altri a sviluppare un disturbo dell’alimentazione.

Una persona sarà tanto più a rischio di sviluppare una anoressia nervosa se:

ha uno scarso concetto di sé (bassa autostima);
non ha fiducia in se stessa;
ha scarsa consapevolezza delle proprie emozioni;
è eccessivamente perfezionista;
tende ad estremizzare le cose, cioè “vede tutto bianco o tutto nero”;
manifesta comportamenti impulsivi o comportamenti ossessivi;
tende ad attribuire importanza eccessiva al peso ed alla forma del proprio corpo.

Il trattamento per la cura della anoressia nervosa, come per gli altri disturbi alimentari, prevede un lavoro congiunto da parte di più figure specialistiche che lavorano in équipe: il dietista-nutrizionista, il medico internista, lo psicoterapeuta e lo psichiatra.

La cura dell’anoressia andrebbe condotta idealmente a livello ambulatoriale. Questa condizione non sempre è però possibile ed è indicata solo per le pazienti con alcune caratteristiche:

BMI non inferiore a 15
assenza di complicazioni mediche
reale motivazione al cambiamento
presenza di un ambiente familiare favorevole

In caso contrario, potrebbe essere opportuno un intervento ospedaliero specializzato.

La psicoterapia mira a modificare l’idea che il peso e le forme corporee costituiscano l’unico o il principale fattore in base al quale stimare il proprio valore personale e imparare a gestire il sintomo sostituendolo con comportamenti più adeguati. Si punta a normalizzare il peso e ad abbandonare i comportamenti di controllo del peso. Successivamente si cerca di migliorare l’immagine corporea, la valutazione di sé e i rapporti interpersonale. Una fase ulteriore prevede l’applicazione di procedure finalizzate a prevenire le ricadute, a mantenere i risultati raggiunti durante il trattamento e a preparare la fine della terapia. Può essere necessario intervenire sul problema anche attraverso la modificazione delle relazioni familiari problematiche con un trattamento rivolto anche alla famiglia.

Bulimia nervosa

La Bulimia Nervosa è caratterizzata da ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio prende il nome di “abbuffata” se presenta le seguenti caratteristiche: mangiare in un determinato periodo di tempo (per esempio due ore) una quantità di cibo maggiore rispetto a quella mangiata dalla maggior parte delle persone nello stesso arco di tempo; sensazione di perdere il controllo durante questi episodi: non riuscire a smettere di mangiare o controllare cosa o quanto si sta mangiando.

Per poter fare una diagnosi di bulimia nervosa devono essere presenti tutte le seguenti caratteristiche:

Abbuffate ricorrenti caratterizzate dal consumo di grandi quantità di cibo e dalla sensazione di perdere il controllo sull’atto di mangiare.
Ricorrenti ed inappropriate condotte di compenso per prevenire l’aumento di peso. Molte persone utilizzano il vomito autoindotto, altre ricorrono a lassativi, diuretici o estenuanti sessioni di attività fisica.
Le abbuffate e le condotte compensatorie devono verificarsi in media almeno 1 volta alla settimana per tre mesi
I livelli dell’autostima sono fortemente influenzati dal peso e dalla forma del corpo
I fenomeni di bulimia non si manifestano esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.

I soggetti con bulimia nervosa tipicamente si vergognano delle loro abitudini alimentari patologiche e tentano di nasconderle. Le crisi bulimiche avvengono in solitudine: quanto più segretamente possibile. L’episodio può essere più o meno pianificato, ed è di solito caratterizzato (anche se non sempre) dalla rapidità dell’ingestione del cibo. L’abbuffata spesso continua finché l’individuo bulimico non si sente “così pieno da star male”. E’ precipitata da stati di umore negativo, condizioni interpersonali di stress, intensa fame a seguito di una restrizione dietetica. Oppure da sentimenti di insoddisfazione relativi al peso, la forma del corpo o il cibo. Una crisi di bulimia è inoltre accompagnata da sensazione di perdere il controllo. La perdita di controllo associata alle abbuffate, però, non è assoluta. Il soggetto bulimico può continuare l’abbuffata a dispetto del telefono che squilla, ma interromperla bruscamente se il coniuge o il compagno di stanza entra inaspettatamente nella stanza.Un’altra caratteristica essenziale della bulimia nervosa è il frequente ricorso a inappropriati comportamenti compensatori per prevenire l’incremento ponderale, neutralizzando gli effetti dell’abbuffata. Tra i metodi, quello più frequentemente adottato è l’autoinduzione del vomito, tra i più tipici sintomi della bulimia. Il vomito riduce la sensazione di malessere fisico, oltre alla paura di ingrassare. In alcuni casi il vomito rappresenta l’effetto ricercato. La persona affetta da bulimia si abbuffa per poter vomitare, oppure vomita anche per piccole quantità di cibo. In genere, nelle fasi avanzate del disturbo questi soggetti riescono a vomitare a comando. Altre condotte di eliminazione dei pazienti bulimici sono rappresentate dall’uso inappropriato di lassativi e diuretici. L’uso di lassativi è presente in un terzo dei soggetti che presentano i sintomi della bulimia nervosa. Raramente è presente anche uso di clisteri subito dopo l’abbuffata, ma non è mai la sola condotta di eliminazione. Altre misure compensatorie per le abbuffate sono il digiuno nei giorni successivi o l’esercizio fisico eccessivo. Raramente viene fatto uso di ormoni tiroidei per accelerare il metabolismo ed evitare l’aumento di peso.Il frequente ricorso a condotte di eliminazione tipico della bulimia nervosa può produrre alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e dei fluidi. Tra i più frequenti vi sono:

ipopotassiemia (livello basso di potassio);
iponatriemia (livello basso di sodio);
ipocloremia (livello basso di cloro).

La perdita di succo gastrico acido attraverso il vomito può produrre alcalosi metabolica (aumento del bicarbonato sierico). L’abuso di lassativi per indurre diarrea può invece provocare acidosi metabolica.Alcuni individui con sintomi di bulimia nervosa presentano una lieve elevazione dell’amilasi nel siero. Questa è probabilmente legata all’incremento dell’isoenzima salivare.

Il vomito ripetuto può condurre ad una cospicua e permanente perdita dello smalto dentale, specialmente a livello delle superfici linguali dei denti incisivi. Questi denti diventano scheggiati, intaccati, e “tarlati”. Inoltre si può avere un aumento della frequenza delle carie. In alcuni individui le ghiandole salivari, in special modo le parotidi, possono marcatamente ingrossarsi.

I disturbi che maggiormente si possono trovare in comorbilità sono:

depressione;
ansia (soprattuttoansia sociale eattacchi di panico);
disturbo ossessivo-compulsivo;
disturbi di personalità: borderline, istrionico, narcisistico e in minor parte evitante.

Per quanto riguarda, invece, il rischio suicidario questo è molto elevato nei pazienti che soffrono di Bulimia Nervosa. La letteratura evidenzia come i tentativi di suicidio sembrano, però, non essere connessi alla gravità della malattia in termini di frequenza di abbuffate e vomito. I tentativi di suicidio sono, invece, associati a sintomi psichiatrici più gravi e un maggiore livello di ossessività.

Le principali caratteristiche psicologiche delle persone affette da Bulimia Nervosa sono:

perfezionismo: spesso si esprime attraverso livelli di aspettativa molto alti sia nella vita quotidiana che nell’alimentazione. Tutto quello che non è percepito come successo assoluto è considerato un fallimento e può indebolire un’autostima nella maggior parte delle volte già molto bassa.
Il pensiero “tutto o nulla”: significa avere la tendenza a vedere le cose in bianco o in nero, o buone o cattive. Il cibo quindi sarà buono o pericoloso, una giornata sarà totalmente positiva o catastrofica. Spesso la crisi bulimica è innescata dal pensiero tutto o nulla in quanto la persona, convinta di aver oramai trasgredito la dieta ferrea dopo aver mangiato una piccola quantità di cibo extra, dirà: “tanto ormai ho rovinato tutto” e si abbufferà.
bassa autostima: abbuffarsi significa perdere il controllo sulla dieta, un vero e proprio fallimento, e ne possono derivare depressione, delusione e Per il fatto di non essere riuscite a mantenere un rigido schema alimentare le persone affette da bulimia nervosa si sentono indegne, in colpa e senza alcun valore.
impulsività: grande difficoltà nella gestione degli impulsi che possono manifestarsi con comportamenti autolesionistici (farsi dei piccoli tagli o delle bruciature sulla pelle), attività sessuale promiscua, eccessivo uso di alcool o di sostanze, tendenza a mettersi in situazioni pericolose.

Un aspetto importante legato alla Bulimia Nervosa è la scarsa regolazione emotiva. La disregolazione emotiva correlata a questa patologia ha molte sfaccettature:

scarsa flessibilità nella scelta delle strategie appropriate al fine di modulare la durata o l’intensità delle risposte emotive;
in situazioni di stress emotivo, ridotta capacità di inibire comportamenti impulsivi o di mantenere comportamento rivolto ad uno scopo;
scarsa consapevolezza ed accettazione dei propri stati emotivi;
evitamento nell’esperire distress emotivo legato a specifiche situazioni.

Il trattamento della bulimia nervosa, come per gli altri disturbi alimentari, prevede un lavoro congiunto da parte di più figure specialistiche che lavorano in équipe: il dietista-nutrizionista, lo psicoterapeuta e lo psichiatra.

La psicoterapia mira a modificare l’idea che il peso e le forme corporee costituiscano l’unico o il principale fattore in base al quale stimare il proprio valore personale. Lo scopo è quello di aiutare chi soffre di un disturbo dell’alimentazione a imparare a gestire il proprio sintomo, a sostituirlo con comportamenti più adeguati e soddisfacenti, e a identificare e modificare alcune modalità di pensiero problematiche che favoriscono il mantenimento della patologia alimentare. Il trattamento prevede tre fasi per una durata complessiva di almeno un anno. La prima fase è finalizzata a normalizzare il peso e ad abbandonare i comportamenti di controllo del peso; la seconda fase tende a migliorare l’immagine corporea, la valutazione di sé e i rapporti interpersonali; la terza fase prevede l’applicazione di procedure finalizzate a prevenire le ricadute, a mantenere i risultati raggiunti durante il trattamento e a preparare la fine della terapia.

Disturbo da alimentazione incontrollata (Binge eating disorder)

Il disturbo da alimentazione incontrollata, generalmente noto come binge eating disorder (BED), è un disturbo dell’alimentazione la cui caratteristica principale sono i ricorrenti episodi di abbuffate, almeno una volta a settimana per tre mesi. Le persone che soffrono di questo disturbo si abbuffano, ma non usano in modo regolare comportamenti di compenso come nella bulimia nervosa. Inoltre, non seguono una dieta e tendono a mangiare in eccesso anche al di fuori delle abbuffate, ciò spiega perché nella maggior parte dei casi sia presente una condizione di sovrappeso o di obesità.

Nella maggior parte dei casi è presente, come negli altri disturbi dell’alimentazione, un’eccessiva importanza attribuita al peso e alle forme corporei, sebbene in un sottogruppo di persone che hanno questo disturbo sia presente solo la ricerca del controllo alimentare mentre l’insoddisfazione corporea appare minore rispetto a quella osservata nella bulimia nervosa.

Una persona affetta da binge eating disorder presenta degli episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata cioè delle abbuffate che presentano tre o più di queste caratteristiche:

mangiare più velocemente del normale;
mangiare fino a quando ci si sente spiacevolmente sazi;
mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati;
mangiare da soli a causa dell’imbarazzo o vergogna per quanto si sta mangiando;
sentirsi disgustato verso se stesso, depresso o molto in colpa dopo le abbuffate.

L’abbuffata, in questa popolazione clinica, si caratterizza per la presenza contemporanea di entrambi questi elementi:

mangiare, in un periodo definito di tempo, ad esempio due ore, un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili;
sensazione di perdita del controllo durante l’episodio, cioè la sensazione di non riuscire a fermarsi o a controllare che cosa e quanto si sta mangiando.

Le caratteristiche cliniche del disturbo da alimentazione incontrollata sono molto simili a quelle della bulimia: le persone affette sono molto preoccupate per il loro comportamento, se ne vergognano e lo giudicano un grave problema, sia per la sensazione di perdita di controllo, sia per le conseguenze che le abbuffate hanno sul peso corporeo e sulla salute.

Il 20-30% dei soggetti che richiedono un trattamento per l’obesità e il 5-8% del totale delle persone che presentano obesità soffre di un disturbo da alimentazione incontrollata.

Il disturbo da alimentazione incontrollata viene diagnosticato in persone che di solito sono in soprappeso e che manifestano alcuni sintomi di patologia del comportamento alimentare senza però rientrare nella diagnosi di bulimia nervosa.

I sintomi in base ai quali si può capire se si soffre di binge eating disorder sono:

abbuffate simili a quelle presenti nella bulimia nervosa oppure frequenti pasti o spuntini nel corso della giornata, più o meno consistenti, che si susseguono in continuazione;
assenza di vomito provocato volontariamente, motivo per cui le persone che soffrono di BED tendono, con il passare dei mesi e degli anni, ad evolvere verso forme di obesità di grado estremamente variabile;
presenza di un senso di vergogna, anziché di colpa, per il fatto di non riuscire a controllare la propria alimentazione.

La probabilità di soffrire di questo disturbo pare aumentare con l’aumentare della gravità dell’obesità dell’individuo.

Non è possibile identificare un solo fattore responsabile dell’insorgenza di un problema alimentare, piuttosto è necessario considerare un insieme di fattori fisici, ambientali e di personalità. I fattori di rischio sono gli stessi degli altri disturbi del comportamento alimentare:

la presenza di un membro della famiglia a dieta per un qualsiasi motivo;
critiche di familiari su alimentazione, peso o le forme corporee;
episodi di vita in cui si è stati presi in giro sull’alimentazione, il peso o le forme corporee;
obesità dei genitori;
obesità personale nell’infanzia;
frequentazione di ambienti che enfatizzano la magrezza (es. danza, moda, sport);
disturbi dell’alimentazione in famiglia.

l disturbo da alimentazione incontrollata influenza la vita della persona che ne soffre sia da un punto di vista fisico che da un punto di vista psicologico e sociale.
Possono esserci delle complicazioni mediche, solitamente secondarie allo stato di obesità (es. ridotta aspettativa di vita, diabete, malattie cardiovascolari, apnee notturne, certi tipi di cancro, dislipidemia, colelitiasi e ipertensione arteriosa). Di solito i problemi legati al fisico richiedono la normalizzazione del peso, dell’alimentazione e, se presenti, la sospensione dei comportamenti di compenso (es. uso improprio di lassativi e diuretici).
Dal punto di vista psicologico le persone sono spesso depresse o stressate a causa del problema alimentare, e possono presentare isolamento sociale, poiché si vergognano del proprio stile alimentare o per il fatto di essere in condizione di soprappeso o di obesità.

Gli obiettivi principali del trattamento del disturbo da alimentazione incontrollata sono: modificare lo schema di autovalutazione in base al controllo di peso, forme e cibo; normalizzare il peso e il comportamento alimentare; prevenire la ricaduta; migliorare l’autostima; sviluppare capacità assertive di riconoscimento validazione ed espressione di bisogni ed emozioni.